Lausunto terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun asetuksen muuttamisesta (EK/310/2010)

11.01.2010

Sosiaali- ja terveysministeriö on valmistellut uudistusta koskien lääkärin perusterveydenhuollon lisäkoulutuksen suorittamista. Tarkoituksena on muun muassa muuttaa terveydenhuollon ammattihenkilöistä annettua valtioneuvoston asetusta siten, että lääkärien ja hammaslääkärien hyväksytyn lisäkoulutuksen suorittaminen edellyttäisi työskentelyä työ- tai virkasuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään.

Sosiaali- ja terveysministeriö on valmistellut uudistusta koskien lääkärin perusterveydenhuollon lisäkoulutuksen suorittamista. Tarkoituksena on muun muassa muuttaa terveydenhuollon ammattihenkilöistä annettua valtioneuvoston asetusta siten, että lääkärien ja hammaslääkärien hyväksytyn lisäkoulutuksen suorittaminen edellyttäisi työskentelyä työ- tai virkasuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään. Uudistuksen taustalla on hallituksen politiikkariihen 23.–24.2.2009 tekemä linjaus lisätä kuntien terveyskeskuspalvelujen toimivuutta.

Elinkeinoelämän keskusliitto EK (jäljempänä EK) keskittyy lausunnossaan lähinnä niihin ongelmiin, joita ehdotus toteutuessaan aiheuttaisi yksityisen ja julkisen elinkeinotoiminnan välisen kilpailuneutraliteetin osalta. Kilpailuneutraliteetin varmistaminen on ajankohtainen, Matti Vanhasen II hallituksen hallitusohjelmaan kirjattu tavoite, jonka toteuttamiseksi on tälläkin hetkellä käynnissä monia laajoja valmisteluhankkeita. Sosiaali- ja terveysministeriön ehdotus on omiaan aiheuttamaan uuden kilpailuneutraliteettiongelman aikana, jolloin niitä pyritään toisissa uudistuksissa poistamaan. EK lausuu uudistusehdotuksen johdosta seuraavaa.

Ehdotuksen valmistelu

EK pitää uudistuksen valmistelua puutteellisena sen merkittävyyteen nähden. Ehdotuksen valmistelussa ei ole kuultu käytännössä lainkaan niitä tahoja, joihin vaikutukset tulisivat eniten kohdistumaan eli henkilöstöpalvelu- ja terveyspalvelualan yrityksiä. Esimerkiksi hallituksen esityksen laatimisohjeissa korostetaan kaikkien intressitahojen kuulemista esityksen valmistelussa. Nyt hanke on käytännössä valmisteltu lähinnä ministeriön sisäisenä työnä, ilman asianosaisten yritysten vaikutusmahdollisuuksia.

Lausuntopyynnön jakelusta puuttuu monia ehdotuksen kannalta keskeisiä tahoja, kuten elinkeinoelämän keskeiset järjestöt. Myöskään esimerkiksi työ- ja elinkeinoministeriöltä tai kilpailuvirastolta ei ole pyydetty lausuntoa, vaikka esitys ulottaa vaikutuksensa yritysten toimintaan markkinoilla sekä edellä mainittuihin kilpailuneutraliteettikysymyksiin.

Ehdotetut muutokset eivät huomioi työn sisältöä

Asetuksen 5 §:ää (lääkärin perusterveydenhuollon lisäkoulutuksen suorittaminen) ehdotetaan muutettavaksi siten, että lääkärin tulee, ollakseen oikeutettu harjoittamaan Suomessa yleislääkärin ammattia itsenäisesti laillistettuna ammattihenkilönä, toimia perusterveydenhuollon lisäkoulutukseen luettavasta ajasta vähintään yhdeksän kuukautta terveyskeskuslääkärin tehtävissä työ- tai virkasuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään lääkärin ammattia itsenäisesti harjoittamaan oikeutetun laillistetun ammattihenkilön johdon ja valvonnan alaisena.

Asetuksen 6 §:ää (laillistetun hammaslääkärin käytännön palvelu) ehdotetaan muutettavaksi samansuuntaisesti niin, että yhdeksän kuukauden harjoittelusta vähintään kuusi kuukautta tulee olla käytännön palvelua terveyskeskuksen hammaslääkärin tehtävissä työ- tai virkasuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään.

Ehdotuksessa kiinnittää erityisesti huomiota se, että täyteen ammatinharjoittamisoikeuteen pätevöittävän lisäkoulutuksen tulisi jatkossa tapahtua nimenomaan työsuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään. Riittävää ei olisi se, että lisäkoulutus tapahtuisi kunnan terveyskeskuksessa, mikäli työsopimus olisi allekirjoitettu muun tahon kanssa. EK pitää ehdotusta tältä osin hyvin erikoisena. Ratkaisevaa pätevöitymisen kannalta tulisi olla työn sisältö, eikä sen juridisen seikan, minkä tahon kanssa lääkäri on allekirjoittanut työsopimuksen. Lääkärit tekevät terveyskeskuksissa aivan samansisältöistä ja yhtä vaativaa työtä riippumatta siitä, ovatko he työsuhteessa kuntaan, kuntayhtymään vai yritykseen.

Selkeimmin ehdotuksen epäloogisuus tulee esiin ajateltaessa tilannetta, jossa kunta A hoitaa omien työntekijöidensä voimin terveyskeskusta, ja viereinen kunta B on antanut terveyskeskustoiminnan kokonaisuudessaan yrityksen hoidettavaksi. Lääkärien työtehtävät lienevät näissä terveyskeskuksissa joka suhteessa identtiset, mutta lääkäriksi pätevöityvät vain kunnan A terveyskeskuksen lääkärit.

Mikäli terveyskeskuksessa tehdyn työn sisältö vastoin EK:n käsitystä olisi työsuhteessa yritykseen suoritettuna jossain tilanteissa vähemmän vaativaa ja opettavaista kuin mitä se olisi työsuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään suoritettuna, jo olemassa oleva järjestelmä estäisi joka tapauksessa epätarkoituksenmukaisen lisäkoulutuksen saaneen lääkärin pätevöitymisen. Lisäkoulutuksen suorittaminen tapahtuu lääketieteellisten tiedekuntien valvonnassa, ja tiedekunnilla on päätösvalta lisäkoulutuksen hyväksyttämisestä lääkärin pätevöittäväksi.

Ehdotuksen aiheuttamat kilpailuneutraliteettiongelmat

Taustaa

Julkinen ja yksityinen elinkeinotoiminta kohtaavat yhä useammin samoilla markkinoilla, mikä aiheuttaa väistämättä kilpailuneutraliteettiongelmia toimijoiden erilaisista lähtökohdista johtuen. Suomalainen lainsäädäntö asettaa monin paikoin julkisen sektorin toimijan yksityistä parempaan asemaan kilpailtaessa samoista asiakkaista. Asiaan on puututtu Euroopan komission taholtakin, kun se vuonna 2007 antoi Suomelle osoitetun osittain kielteisen päätöksen C 7/2006. Päätöksen kielteinen osa koski Tieliikelaitoksen saamaa valtiontukea. Komissio piti kiellettynä valtiontukena Suomen konkurssi- ja verolainsäädännöstä valtion liikelaitoksille johtuvia konkurssisuojaa ja poikkeavaa verokohtelua. Komission käsiteltävänä on tälläkin hetkellä useita kanteluita, joissa julkisen sektorin toimijan väitetään saavan – suomalaisen lainsäädännön perusteella - erityiskohtelua yksityiseen toimijaan verrattuna.

Julkisen ja yksityisen sektorin elinkeinotoiminnan kilpailuneutraliteettiongelmiin on viime vuosina kiinnitetty kasvavasti huomiota, ja ratkaisuja on alettu etsiä useissa hankkeissa. Lähtökohtana työlle on Matti Vanhasen II hallituksen hallitusohjelman kirjaus, jonka mukaan ”hallitus varmistaa kilpailupolitiikan keinoin yksityisen ja julkisen palvelutuotannon tasavertaiset edellytykset”.

Hallituksen puolivälitarkastelun politiikkariihessä helmikuussa 2009 hallitus on luvannut kehittää kumppanuutta yritysten kanssa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tuottamisessa, muun muassa poistamalla aitoa kilpailutusta haittaavat hidasteet.

Lokakuussa 2007 kauppa- ja teollisuusministeriö (työ- ja elinkeinoministeriö) asetti Julki-työryhmän, jonka tehtäväksi annettiin selvittää julkisen ja yksityisen elinkeinotoiminnan välisiä kilpailuneutraliteettiongelmia. Työryhmä antoi huhtikuussa 2009 loppuraporttinsa, jossa se kartoitti monenlaisia kilpailuneutraliteettiongelmia yksityisen ja julkisen elinkeinotoiminnan välillä, ja antoi lukuisia toimenpidesuosituksia tilanteen korjaamiseksi.

Samoja kysymyksiä pohti myös valtiovarainministeriön asettama valtion liikelaitosmallin soveltuvuutta yhteismarkkinoille selvittänyt työryhmä, joka antoi maaliskuussa 2009 väliraporttinsa talouspoliittiselle ministerivaliokunnalle. Työryhmän havainnot ja toimenpidesuositukset olivat pitkälti yhteneviä Julki-työryhmän kanssa; kilpailuneutraliteettiongelmia on, ja niitä on ryhdyttävä poistamaan konkreettisin toimenpitein.

Marraskuussa 2009 valtiovarainministeriö asetti kunnat ja kilpailuneutraliteetti- hankkeen kartoittamaan tarpeellisia lainsäädäntömuutoksia, joilla voidaan turvata yksityisen ja julkisen elinkeinotoiminnan kilpailuneutraliteetin toteutuminen kuntien toimiessa markkinoilla. Työryhmän tehtävänä on tehdä ehdotukset kuntalain ja tarvittaessa muun lainsäädännön muuttamiseksi niin, että kilpailuneutraliteettiongelmat poistuvat.

Ehdotuksen keskeiset ongelmat yksityisen ja julkisen elinkeinotoiminnan kilpailuneutraliteetin kannalta

Samalla kun erilaisissa käynnissä olevissa hankkeissa selvitetään keinoja poistaa lainsäädännöstä yksityisen ja julkisen elinkeinotoiminnan kilpailuneutraliteettiongelmia, on erityisen tärkeää huolehtia siitä, ettei uudella sääntelyllä luoda uusia ongelmia. EK katsoo, että sosiaali- ja terveysministeriön ehdotus on askel väärään suuntaan. Ehdotettu muutos terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun asetuksen muuttamiseksi loisi uusia kilpailuneutraliteettiongelmia.

On selvää, että tyypillisesti uransa alkuvaiheessa olevat lisäkoulutusta suorittavat lääkärit ovat työnantajalle edullista työvoimaa verrattuna jo pätevöityneisiin lääkäreihin. Ehdotuksen toteutuessa tämä edullisempi työvoima olisi pysyvästi vain julkisen sektorin toimijan, ei yritysten käytössä. Kun julkisen ja yksityisen sektorin toimijat osallistuvat enenevässä määrin samoihin tarjouskilpailuihin, ehdotettu sääntely mahdollistaisi julkisen sektorin toimijalle huomattavasti alhaisemmat työvoimakustannukset, minkä kautta julkisen sektorin toimija voisi tehdä tarjouksia palvelujen tuottamisesta selvästi yritystä edullisemmin. Yrityksellä ei olisi menestymisen mahdollisuuksia hintakilpailussa, jossa lainsäädäntö antaisi julkisen sektorin toimijalle riidattoman ratkaisevan edun.

Olipa kyse yksityisestä tai julkisesta tarjouskilpailusta, kilpailussa menestyminen riippuu hinnan ohella myös tarjottavan palvelun laadusta. Julkisissa hankinnoissa tarjousten vertailuperusteena on useimmiten kokonaistaloudellinen edullisuus, eli palvelun hinta ja sen laatu. Palvelun laatua arvioidaan muiden seikkojen ohella tyypillisesti sen kautta, kuinka pätevää ja kokenutta henkilöstöä palvelun suorittamiseen tarjotaan. Ehdotuksen myötä työsuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään olevat lääkärit pätevöityisivät saamaan täyden ammatinharjoittamisoikeuden, jolloin heidän työnantajansa menestyisi tarjousten laatuarvioinnissa paremmin kuin yksityinen yritys, johon työsuhteessa olevat lääkärit eivät saisi vastaavaa pätevyyttä. Julkisen sektorin toimija saisi siis yritystä paremmat pisteet laatuvertailussa siinäkin tapauksessa, että heidän palveluksessaan olevat lääkärit olisivat tehneet täysin samansisältöistä työtä yhtäläisen ajan.

Ehdotus vaikuttaisi yksityistä elinkeinotoimintaa syrjivällä tavalla myös työvoiman saatavuuteen; lainsäädännöllä taattaisiin, että julkisen sektorin toimijalla olisi pätevöitymistä hakevien lisäkoulutuksen suorittajien myötä aina käytettävissään tietty määrä työvoimaa. Tämä työvoima olisi pois yritysten käytöstä, mikä heikentäisi niiden mahdollisuutta osallistua tarjouskilpailuihin ja menestyä niissä.

Sen lisäksi, että ehdotus vaikeuttaisi yritysten mahdollisuuksia menestyä tarjouskilpailuissa julkisen sektorin toimijoiden kanssa, se heikentäisi myös kuntien mahdollisuuksia järjestää toimintansa haluamallaan tavalla. Kunnilla on perinteisesti ollut lain suoma mahdollisuus valita, tuottavatko ne esimerkiksi sosiaali- ja terveyspalvelut itse, vai hankkivatko ne kyseiset palvelut yrityksiltä. Ehdotuksen myötä yritysten toimintamahdollisuuksia rajoitettaisiin niin tuntuvasti, että palvelua yrityksiltä pyytävällä kunnalla ei aina olisi mahdollisuutta saada sitä.

Ehdotetulla sääntelyllä yksityisen ja julkisen elinkeinotoiminnan kilpailuneutraliteetille aiheutettavat ongelmat vaarantaisivat hallitusohjelmaan kirjatun tehtävän varmistaa yksityisen ja julkisen palvelutuotannon tasavertaiset edellytykset. Ehdotus olisi räikeästi ristiriidassa myös hallituksen politiikkariihen sitoumukseen kehittää kumppanuutta yritysten kanssa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tuottamisessa; politiikkariihessä tähän oli tarkoitus päästä ” poistamalla aitoa kilpailutusta haittaavat hidasteet”, mutta ehdotus tuo tällaisia hidasteita päinvastoin lisää. Aito kilpailutus ei toimi, jos julkisen sektorin toimijalle taataan lainsäädännöllä edellä mainittuja lukuisia etuisuuksia yrityksiin verrattuna.

Muut ehdotukseen liittyvät ongelmat

Edellä käsiteltyjen kilpailuneutraliteettiongelmien lisäksi ehdotukseen sisältyy monia muitakin perustavanlaatuisia kysymyksiä, joita ei ole selvitetty riittävän huolella.

Ehdotettu muutos asettaisi yhtä ammattikuntaa koskevan ammatinharjoittamisen edellytykseksi määrätyn ajanjakson kestäneen työsopimussuhteen suomalaiseen julkisen sektorin toimijaan. EK:n käsityksen mukaan tämä olisi omiaan rajoittamaan Suomen perustuslain takaamaa, jokaiselle lain mukaan kuuluvaa oikeutta hankkia toimeentulonsa valitsemallaan työllä, ammatilla tai elinkeinolla.

Muutos olisi arveluttava myös EY-oikeuden perustana olevan työvoiman vapaasta liikkuvuuden periaatteen näkökulmasta. Periaatteen voi EU:n oikeuskäytännön valossa katsoa koskevan varsinaisen palkkatyön ohella yhtäläisesti myös nyt kyseessä olevan kaltaista, palkkaa vastaan suoritettavaa lisäkoulutusta.

Vielä muutos loisi kilpailuoikeudellisesti merkittäviä alalle pääsyn esteitä, kun uusi alalle pyrkivä yritys ei ehdotetun sääntelyn vuoksi voisi tarjota palvelujaan, elleivät sen työntekijät olisi olleet aiemmin työsuhteessa tiettyyn tahoon.

Ehdotusta voi tarkastella myös vuokratyöstä 19.11.2008 annetun direktiivin (2008/104/EY) valossa. Direktiivin mukaan vuokratyölle voidaan asettaa rajoituksia ja kieltoja vain tietyin direktiivissä rajatuin perustein, jotka liittyvät lähinnä vuokratyöntekijöiden suojeluun. Nyt kyseessä olevaan ehdotukseen ei liittyne mitään tällaisia perusteita, joten ehdotus saattaa olla direktiivin, ja sen voimaansaattamiseksi säädettävän kansallisen lain vastainen. Ehdotuksen suhdetta direktiiviin tulisi tarkastella huolellisesti.

Lopuksi

Ehdotetut muutokset terveydenhuollon ammattihenkilöistä annettuun asetukseen aiheuttaisivat monenlaisia ongelmia yksityisen ja julkisen elinkeinotoiminnan väliseen kilpailuneutraliteettiin. Kunnat ja kuntayhtymät tarjoavat yhä useammin palveluja samoilla markkinoilla yritysten kanssa, ja ehdotettu uusi sääntely antaisi kuntapuolen toimijalle lukuisia etuuksia yrityksiin verrattuna. Ehdotettu sääntely parantaisi julkisen sektorin toimijan menestymistä hintakilpailun ohella myös laatukilpailussa. Julkisen sektorin toimijalla olisi yritystä paremmat edellytykset ylipäätään osallistua tarjouskilpailuihin, kun sillä olisi tae työvoimasta, toisin kuin yrityksellä. Kaikkien osapuolten kannalta pahin olisi tilanne, jossa kunta haluaisi ostaa palvelut yritykseltä, mutta yritys ei voisi sitä ehdotetun sääntelyn vuoksi tarjota.

EK pitää erikoisena, että yhtä alaa koskevaan lainsäädäntöön ehdotetaan selvästi yksityisen ja julkisen elinkeinotoiminnan kilpailuneutraliteettiongelmia lisääviä määräyksiä aikana, jolloin toisissa hankkeissa selvitetään ja pyritään poistamaan eri alojen lainsäädäntöön sisältyviä kilpailuneutraliteettiongelmia. Ehdotus on ristiriidassa niin hallitusohjelman kuin hallituksen puolivälitarkastelun kilpailuneutraliteettia ja toimijoiden tasavertaisuutta koskevien selkeiden sitoumusten ja tavoitteiden kanssa. EK pitää välttämättömänä, että kilpailuneutraliteettikysymyksistä pyydetään työ- ja elinkeinoministeriön ja kilpailuviraston lausunnot.

Vakavien kilpailuneutraliteettiongelmien lisäksi ehdotukseen sisältyy monia muitakin edellä lyhyesti käsiteltyjä kysymyksiä, joita ei ole selvitetty riittävän huolella. EK on huolissaan siitä, miten ehdotus huomioi monet perustuslaista, EY-oikeuden peruslähtökohdista ja kilpailuoikeudellisista reunaehdoista johtuvat rajoitteet sääntelylle. EK:n mielestä on tarpeen pyytää perusoikeuksiin liittyvistä kysymyksistä oikeusministeriön asiantuntijoiden lausunto.

Ehdotusta ei voi pitää perusteltuna myöskään lääkärikoulutuksen sisällön näkökulmasta. Lääkärien pätevöitymisen edellytyksenä olevan lisäkoulutuksen laatu tulee kontrolloiduksi tiedekuntien toimesta. Mikäli lisäkoulutuksessa tehty työ ei ole sisällöltään tarpeeksi vaativaa, tiedekunta ei hyväksy lisäkoulutusta kyseistä lääkäriä pätevöittäväksi. Tämä hyväksymismenettely on paljon varmempi tae lisäkoulutuksen riittävälle laadulle kuin sen sitominen pakolliseen työsuhteeseen tiettyyn toimijaan.

Kunnioittavasti

Elinkeinoelämän keskusliitto, Lainsäädäntö ja kauppapolitiikka

Jukka Ahtela, johtaja